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Tolbutamine, posologie et contre-indications.

Tolbutamine  


Noms commerciaux:
Apo-Tolbutamide, G-Butamide, Mellitol, Mobenol, Novobutamide, Orinase, Tolbutone.

Ordonnance requise

Indications thérapeutiques
Le tolbutamide sert à contrôler l'hyperglycémie (la trop grande présence de sucre dans le sang) liée à un diabète de type adulte de gravité moyenne ou légère, surtout lorsque celui-ci date de moins de dix ans et qu'il ne peut être contrôlé par la diète ou l'exercice physique seuls.

Le tolbutamide agit en stimulant la production d'insuline par le pancréas et aussi, probablement, en augmentant l'utilisation de l'insuline par les cellules.

Posologie habituelle
La dose quotidienne ne devrait pas dépasser 3 000 mg. On administre la dose minimale pouvant contrôler la glycémie en 2 ou 3 prises. On doit habituellement ajuster la dose sur une période de 1 ou 2 semaines.

Contre-indications

Le tolbutamide ne devrait pas être utilisé :

•  dans les formes graves de diabète;

•  lorsque le diabète est instable ou dépendant de l'insuline;

•  lorsqu'il y a acidose ou formation de corps cétoniques;

•  chez les personnes qui ont déjà manifesté une intolérance aux suifas;

•  durant la grossesse, à cause des risques tératogènes;

•  s'il y a insuffisance rénale ou hépatique;

•  avant une intervention chirurgicale.

Effets secondaires possibles
Le tolbutamide et les produits analogues produisent parfois des réactions allergiques transitoires caractérisées par des éruptions cutanées, des démangeaisons et une fièvre légère. Elles ne nécessitent habituellement pas l'arrêt du traitement, sauf si elles persistent. Le tolbutamide peut aussi causer de la photosensibilité ou des désordres gastro­intestinaux; on évitera ces derniers en prenant le médicament au moment des repas.

Des effets secondaires plus graves peuvent se manifester et demandent qu'on arrête le traitement. Ainsi une coloration foncée de l'urine ou une décoloration des selles peuvent indiquer le développement d'une hépatite. La fatigue, la faiblesse, la fièvre, le mal de gorge et les ecchymoses spontanées peuvent laisser supposer une diminution de la fabrication des globules sanguins par la moelle osseuse et de l'anémie. On a aussi observé une diminution du fonctionnement de la thyroïde lors de traitements à long terme (chez 3 à 15% des patients).

L'hypoglycémie est aussi un effet secondaire possible et elle est liée soit à un dosage mal ajusté du médicament, soit à un apport insuffisant d'aliments, soit à un exercice inhabituel. Les personnes âgées y sont plus sujettes et en réduiront l'incidence en respectant un horaire fixe de repas. Elle se produit aussi plus facilement chez les personnes ayant une alimentation déficiente et peut arriver subitement après 2 à 15 mois de traitement. Elle est alors difficile à traiter.

Il existe une grande controverse quant aux effets de l'utilisation à long terme du tolbutamide et des produits apparentés; on y a allié une augmentation significative des mortalités par accident cardio-vasculaire. Celles-ci ne serait pas associées au diabète lui-même, mais plutôt au traitement. Une relation directe de cause à effet n'a cependant pas été établie, des expérimentations plus rigoureuses devant être menées.

Interactions médicamenteuses
Les médicaments suivants augmentent l'effet du tolbutamide et les risques d'hypoglycémie: les anticoagulants coumariniques, les salicylates (dont l'AAS), les sulfas (utilisés dans le traitement d'infections), la phénylbutazone, le chloramphénicol, la guanéthidine, le Marplan, le Parnate, le Nardil, le probénécide, le propranolol, le métoprolol, le timolol, le pindolol, le nadolol, la fenfluramine et le clofibrate. D'autres en diminuent l'effet: les phénothiazines, les diurétiques, l'acétazolamide, la cortisone et ses dérivés, la thyroxine et la phénytoïne.

Le tolbutamide augmente l'effet des sédatifs et des sulfas en ralentissant leur élimination.

Précautions

•  Le traitement du diabète avec les hypoglycémiants oraux devrait être réévalué aux 6 mois; on recommande de cesser brièvement leur utilisation sous surveillance médicale, la stabilisation du taux de glucose sanguin pouvant souvent être obtenue par la diète seule, après que le poids normal a été atteint.

•  On observe assez fréquemment l'établissement d'une résistance progressive au médicament, 6 à 12 % seulement des patients étant contrôlés plus de 6 ou 7 ans par ce traitement. Il se peut cependant que les malades chez qui les hypoglycémiants n'agissent plus puissent être contrôlés par une diète et de l'exercice physique seuls.

Si tel n'est pas le cas, ils devront alors utiliser de l'insuline, le transfert à un autre hypoglycémiant oral étant tout aussi inefficace.

•  Lorsque le médicament devient inactif après un certain temps, il semble que cet échec soit surtout relié à une non observance de la diète. Cela peut aussi être causé par une aggravation du diabète, un manque de fidélité au traitement, un dosage inadéquat ou par le développement d'une infection ou d'une autre maladie.

•  A cause des risques d'atteinte de la moelle osseuse, de jaunisse et de ralentissement de la fonction hépatique, on devra évaluer ces fonctions au moins une fois par année en cours de traitement.

•  Pour éviter l'irritation gastrique, on prendra le tolbutamide au moment des repas.

•  L'usage concomitant de tolbutamide et d'alcool peut provoquer une réaction d'intolérance à l'alcool avec nausées et vomissements.

— Il semble que l'absorption du tolbutamide varie selon qu'il soit fabriqué par une compagnie ou une autre; on devrait donc toujours utiliser la même marque commerciale.

Alternatives
L'observance d'une diète adéquate et d'un régime d'exercice physique équilibré devraient suffire pour contrôler la plupart des diabètes qui se déclarent à l'âge adulte. De toute façon, le contrôle de la glycémie n'est toujours qu'un des éléments du traitement du diabète.

On doit considérer tout autant la normalisation du poids, l'évitement de l'apparition des corps cétoniques, la normalisation des lipides sanguins. . .d'où l'importance énorme du respect de la diète et d'un exercice physique régulier, ces deux éléments pouvant agir plus efficacement de façon globale.

Jugement global
La justification de l'utilisation du tolbutamide et des autres hypoglycémiants oraux est à peu près nulle; ils peuvent presque toujours être remplacés par une diète, de l'exercice physique et si nécessaire par l'insuline, qui a énormément moins d'effets secondaires. Les hypoglycémiants oraux présentent des risques d'utilisation suffisamment graves pour qu'on en évite l'usage et ils n'empêchent d'ailleurs pas l'apparition des complications à long terme du diabète.

On ne devrait en réserver l'emploi qu'aux patients qui ne peuvent utiliser l'insuline dans la phase de stabilisation du poids et du taux de glucose sanguin.

Chez les personnes atteintes de troubles rénaux, le tolbutamide s'avérerait être le moins dommageable parmi les hypoglycémiants oraux.

 

 
   
 
 
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