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Contraceptifs oraux, posologie et contre-indications.

 


Nom commercial:
Anoryol, Brevicon, Demulen, Enovid, Loestrin, Min-Estrin, Min-Ovral, Modacon, Novinol, Norinyl, Norlestrin, Norquen, Ortho-Novum, Ovral.

Ordonnance requise

Indications thérapeutiques
On utilise les contraceptifs oraux surtout pour empêcher la grossesse. Les contraceptifs oraux produisent un taux constant d'hormones sexuelles dans le sang et empêchent ainsi le déclenchement du mécanisme de production de l'ovulation.

Ils rendent aussi le mucus cervical plus épais, ce qui nuit à la pénétration des spermatozoïdes dans l'utérus; de plus, ils ralentissent la descente de l'ovule dans les trompes de Fallope et modifient le milieu utérin, rendant ainsi l'implantation de l'ovule fécondé plus difficile. On les emploie parfois pour traiter l'endomé-triose, l'absence de menstruations et les menstruations douloureuses.

Posologie habituelle
Les contraceptifs oraux existent sous deux formes commerciales contenant soit 21 soit 28 comprimés. Dans les deux cas, les 21 premiers comprimés seulement contiennent les hormones oestrogeniques et progestatives responsables de l'action contraceptive.

Lors du premier cycle d'utilisation, on établit que le premier jour des menstruations compte pour le premier jour du cycle; on commencera alors la première plaquette de contraceptifs au jour 5, pour prendre ensuite 1 comprimé à chaque jour. Lorsqu'on utilise les plaquettes contenant 28 comprimés, on absorbe 1 comprimé quotidiennement (21 contenant des hormones puis 7 contenant du sucre ou du fer), et une fois l'emballage terminé on en commence un autre le lendemain.



Avec les emballages de 21 comprimés, on prend un comprimé quotidienne­ ment pendant 21 jours, puis on cesse pendant 7 jours, pour entamer une nouvelle boîte le 8 e jour. Dans les deux cas on entamera un nouvel emballage toujours le même jour de la semaine, à toutes les 4 semaines, que les menstruations soient terminées ou non.

Les menstruations débutent habituellement 2 ou 3 jours après la fin des 21 comprimés d'hormones. Si elles ne se produisent pas pendant plus de deux cycles, on devrait consulter son médecin et passer un test de grossesse.

On devrait prendre l'anovulant à peu près toujours au même moment de la journée (par exemple au coucher), pour assurer une stabilité hormonale au niveau sanguin.

On prendra soin de choisir un anovulant au plus faible dosage possible. Les anovulants contiennent presque tous un mélange d'oestrogène et de progestatif. Il existe deux oestrogènes synthétiques, le mestranol et l'éthynil estradiol (2 à 3 fois plus puissant que le mestranol), et quatre progestatifs dont la puissance et l'activité varient et qui possèdent des effets similaires à ceux des oestrogènes ainsi que des effets androgéniques (virilisants).

On évalue la force d'un anovulant selon les modifications qu'il provoque dans l'endomètre (l'utérus), certaines d'entre elles étant reliées à son action oestrogénique et d'autres à son action progestative. Dans le choix d'un anovulant, on devra tenir compte du fait que les effets secondaires potentiellement dangereux sont reliés surtout à l'activité oestrogénique, et on préférera un produit en contenant peu.

Contre-indications
Elles sont de deux types: d'abord les contre-indications absolues, qui devraient interdire l'usage des contraceptifs oraux. Ce sont les suivantes:

thrombophlébites, troubles thrombo-emboliques et maladie cérébro-vasculaire (actuels ou passés);

perturbation marquée de la fonction hépatique;

cancer du sein connu ou soupçonné;

hémorragie génitale anormale dont on ignore la cause;

cancer de l'utérus;

grossesse et allaitement.

Certains autres états de santé représentent des contre-indications relatives, qui n'empêchent pas nécessairement l'utilisation de la pilule, mais demandent un suivi médical plus attentif:

le diabète, qui est parfois considéré comme une contre-indication absolue, à cause du risque accru de complications cardio-vasculaires. Les femmes ayant fait un diabète durant une grossesse antérieure ainsi que celles qui ont des antécédents familiaux de cette maladie entrent aussi dans cette catégorie, à cause de la capacité que possède la pilule de diminuer la résistance au sucre et de précipiter un état diabétique;

l'hypertension artérielle, qui peut être aggravée;

un taux élevé de cholestérol;

les maladies cardiaques;

l'anémie à cellules falciformes;

l'obésité, les vraies migraines, l'asthme, l'épilepsie et la dépression.

De plus, on ne recommande pas l'utilisation de la pilule chez les femmes de plus de 40 ans, ou bien chez celles de plus de 35 ans et qui fument, à cause du risque accru d'effets secondaires.

Toutes les femmes qui présentent des contre-indications relatives devraient se soumettre à une évaluation médicale 3 mois après le début de la médication et, par la suite, aux 6 mois ou dès qu'elles soupçonnent une détérioration de leur état.

Effets secondaires possibles

Certains effets secondaires tels les nausées, étourdissements occasionnels, céphalées, douleurs aux seins et prise de poids se manifestent parfois en début d'utilisation des contraceptifs oraux. Ils disparaissent habituellement après 1 ou 2 cycles. On peut aussi rencontrer les effets suivants:

une diminution du désir sexuel habituellement associé à la période ovulatoire;

un effet dépressif, lié à la progestérone;

l'apparition d'éruptions cutanées, de réactions d'hypersensibilité au soleil, de taches brunes au visage (pas nécessairement réversibles);

une augmentation des vaginites, surtout à champignons;

parfois, de la rétention d'eau avec augmentation de poids;

à l'occasion de l'acné ou son aggravation et de la peau grasse;

parfois une perte de cheveux, à cause de la trop grande quantité de progestérone, et une augmentation de la pilosité ailleurs sur le corps;

une modification de la courbure de la cornée et peut-être une intolérance aux lentilles cornéennes;

une modification du flux menstruel;

des saignotements entre les menstruations; s'ils persistent, on verra sans doute à changer de marque de pilule;

une aggravation de l'hypertension artérielle, du diabète et des migraines; ces effets sont graves et peuvent nécessiter l'arrêt de la médication.

Surtout après une utilisation prolongée de la contraception orale, bon nombre de femmes éprouvent de la difficulté à devenir enceintes et dans certains cas il arrive qu'elles ne réussissent pas du tout, ou que leur grossesse soit ectopique (le foetus se développe en dehors de l'utérus), ou encore qu'elle se termine par une fausse-couche.

L'utilisation de la contraception hormonale augmente aussi la probabilité que se développent les maladies suivantes, surtout chez les femmes ayant 35 ans et plus qui fument et qui ont utilisé la pilule plus de 5 ans ou chez les femmes de plus de 40 ans. Si ces maladies surviennent, on devrait cesser immédiatement la médication et se rendre au plus tôt chez son médecin ou dans une salle d'urgence:

la thrombophlébite: un caillot de sang bloque un vaisseau sanguin au niveau des jambes; on note habituellement de l'enflure et de la douleur au niveau de la jambe impliquée;

l'embolie pulmonaire: un caillot bloque un vaisseau sanguin au niveau des poumons; cet accident provoque une douleur à la poitrine et un manque de souffle apparaissant parfois très brusquement;

l'accident cérébro-vasculaire: un caillot bloque un vaisseau sanguin au niveau de la tête et peut provoquer les symptômes suivants: mal de tête, perte de conscience, faiblesse ou paralysie soudaines, étourdissements sévères, paupières qui tombent, vision double, élocution difficile;

la thrombose coronarienne: douleur soudaine près du coeur associée à une grande faiblesse;

la thrombose rétinienne: trouble ou disparition soudaine de la vision;

les maladies du foie et de la vésicule biliaire:

hépatite: avec une coloration jaune de la peau, une urine foncée, des selles pâles;

tumeur bénigne: une douleur abdominale subite peut résulter de l'éclatement de cette tumeur;

pierres à la vésicule: provoquent des difficultés après l'ingestion d'aliments gras.


Interactions médicamenteuses
Les contraceptifs oraux peuvent augmenter l'effet de la mépéridine; ils peuvent diminuer l'effet des médicamentes suivants et nécessiter un ajustement de leur dosage: anticoagulants oraux, hypoglycémiants oraux et insuline, clofibrate et guanéthidine.

Les médicaments suivants peuvent diminuer l'effet des contraceptifs oraux: l'ampicilline, certains antihistaminiques, les barbituriques, certains tranquillisants (méprobamate, hydrate de chloral), la phénytoïne, la primidone, la carbamazépine, le rifampin, la phénylbutazone, la tétracycline et possiblement la pénicilline V.

On devrait probablement utiliser une méthode contraceptive additionnelle durant la période de traitement avec l'un ou l'autre de ces médicaments, ou bien voir à ce que la force de l'anovulant soit augmentée s'il s'agit d'un traitement à long terme.

Précautions

— La prescription d'anovulants devrait toujours être précédée d'un examen médical complet, lequel devrait comprendre les éléments suivants:

•  une histoire médicale portant sur les antécédents menstruels de la femme, sur ses grossesses et sur la présence d'acné, de cancer, de diabète, d'épilepsie, de troubles hépatiques, d'hypertension artérielle, de migraines, d'anémie, de thrombophlébites, de fibromes et de dépression;

•  un examen physique durant lequel seront notés la pression artérielle, l'état vasculaire, le poids et la présence d'acné. Un examen des organes génitaux et des seins sera aussi fait;

- des examens de laboratoire pourront aussi être ajoutés: cytologie vaginale, culture vaginale, examen du sang (pour mesurer en particulier le taux des lipides), recherche du sucre dans l'urine.

•  L'utilisatrice devrait connaître les signes avant-coureurs des effets secondaires (voir cette rubrique plus haut), et contacter son médecin s'ils se produisent.

•  La femme devrait arrêter l'usage des anovulants 1 mois avant de subir une intervention chirurgicale.

•  Une étude a démontré que l'exercice physique régulièrement pratiqué aidait à prévenir la formation de caillots sanguins, une des complications les plus fréquentes de la contraception orale.

•  Beaucoup de médecins recommandent l'emploi d'une méthode contraceptive additionnelle durant les deux ou trois premières semaines d'utilisation; ils recommandent aussi une méthode additionnelle lorsqu'on change pour un anovulant moins puissant.

•  La femme devrait attendre 6 mois après l'arrêt des anovulants avant de devenir enceinte; il semble y avoir plus de risques de malformations congénitales si la grossesse commence plus tôt.

•  On ne devrait pas utiliser d'anovulants avant 2 semaines, après un accouchement.

•  La femme qui utilise les contraceptifs oraux devrait se soumettre à des examens aux 6 à 12 mois: mesure de la tension artérielle, examen des seins, de l'abdomen et des organes génitaux.

Alternatives
II existe plusieurs autres approches contraceptives qu'il peut être intéressant de considérer et que l'on avait un peu remisées depuis la mise sur le marché de la pilule. On avait cru enfin à l'avènement d'un moyen efficace et sans danger; on réalise maintenant un peu plus la contrepartie inévitable, incarnée par les effets secondaires à plus ou moins long terme.

Nous n'entrerons pas ici dans une discussion détail­ lée de ces moyens, mais nous désirons souligner que le choix d'une méthode contraceptive doit se faire en tenant compte bien sûr de notre état de santé, de l'efficacité de cette méthode, mais aussi de notre pratique sexuelle et des risques qu'on est prêts à courir.

Ainsi une femme ayant des relations sexuelles de façon occasionnelle hésitera peut-être à perturber son équilibre physiologique de façon continue et préférera- t-elle recourir à une méthode comme le diaphragme ou le condom, parce qu'ils présentent moins de risques pour la santé. Ou bien au contraire, ne pouvant se permettre un échec contraceptif, elle recourra aux anovulants à cause de leur grande efficacité.

En fait, aucun moyen contraceptif n'est parfait, et en le choisissant, on choisit un peu quels risques on accepte de courir. On devrait aussi se rappeler que l'efficacité d'une méthode contraceptive est en grande partie liée à la motivation, qui en permet une bonne utilisation.

Les approches suivantes, si elles sont utilisées correctement par des gens à qui elles conviennent, peuvent s'avérer très efficaces:

•  le condom, employé avec une mousse contraceptive

•  le diaphragme, avec une gelée contraceptive

•  la cape cervicale

•  la méthode sympto-thermique, si on a un cycle régulier

•  le stérilet, bien qu'il présente lui aussi des effets secondaires sérieux

•  la pilule du lendemain, qui peut dépanner à l'occasion, si on a une relation sexuelle non protégée

•  la mini-pilule

•  la stérilisation, en sachant qu'elle est irréversible.

Jugement global
L'usage des anovulants restera sans doute longtemps controversé. D'une part ils s'avèrent être un moyen contraceptif très efficace, d'autre part ils présentent des risques graves pour la santé. Si les anovulants ont joué un rôle important dans la prise de contrôle par les femmes de leur fertilité, il reste que leur utilisation devrait maintenant se faire en toute connaissance des avantages et des inconvénients, et non pas comme un moyen qui va de soi.

Si on choisit la pilule comme moyen contraceptif, on devra tenir compte du fait que les comprimés ayant une faible activité oestrogé-nique comportent probablement moins d'effets secondaires potentiel­lement graves (ils produisent par contre plus de saignements inter­menstruels). Ainsi, on devrait de préférence éviter l'utilisation des comprimés contenant 0,05 mg d'éthinyl estradiol ou plus.

Le mestranol, parce qu'il est moins puissant, peut être administré à des doses de 0,05 mg et même de 0,08 mg. Il semble qu'il n'y ait pas vraiment d'avantage à utiliser les anovulants qui contiennent seulement 0,02 mg d'oestrogènes: ils produisent les mêmes effets de saignements inter­menstruels que la minipilule qui, elle, ne contient que de la progestérone et serait d'utilisation plus sûre, bien qu'un peu moins efficace.

II reste que, de toutes façons, la contraception hormonale fait partie, avec le stérilet et la stérilisation, des moyens comportant plus de risques, si on les compare aux moyens comme le condom, le diaphragme et la méthode sympto-thermique. Ces moyens sont un peu moins efficaces, leur utilisation peut aussi nous demander de modifier notre pratique sexuelle... Peut-être avons-nous à y gagner, nous avons certainement, en tout cas, avantage à y réfléchir et à considérer que notre approche de la contraception peut être variée et flexible.

En fait, on ne devrait pas concevoir la pilule comme un moyen contraceptif permanent: elle présente en effet beaucoup trop de risques d'utilisation, surtout après l'âge de 35 ou 40 ans et de toutes façons après plus de 5 ans d'utilisation. La pilule peut permettre les avantages qu'offre une sécurité absolue mais par ailleurs une certaine expérience sexuelle et une meilleure connaissance de son corps donneront peut-être la possibilité d'envisager le recours à une autre méthode contraceptive.

La contraception est en effet une des facettes de la vie sexuelle, et il est important que la méthode que l'on choisit cadre avec le type de relation(s) que l'on vit. La pilule, en plus d'être sûre, est "invisible": elle peut fournir la liberté nécessaire pour expérimenter et acquérir plus de familiarité avec son "être sexuel" et celui des autres. Par la suite, l'utilisation d'une autre approche se fait alors souvent plus facilement.

 
   
 
 
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